Chúng tôi tiến hành mổ mở bằng đường vào phía sau cột sống với hai kỹ thuật: cắt cung sau và mở cửa sổ xương.
- Cắt cung sau
Tiến hành cắt cung sau để lấy đĩa đệm cho 850/2359 (36,04%). Tuyệt đại đa số cắt một cung, một vài trường hợp cắt hai cung và chỉ có một trường hợp cắt 3 cung sau cho bệnh nhân thoát vị 4 đĩa đệm.
Chỉ định cắt cung sau:
+ Thoát vị trung tâm gây chèn ép rễ thần kinh hai bên. Thoát vị kèm theo hẹp ống sống do thoái hóa.
+ Thoát vị đã gây hội chứng đuôi ngựa.
+ Thoát vị đã gây bại yếu hai chân.
+ Thoát vị xuyên qua màng cứng.
– Ưu điểm của cắt cung sau là: trường mổ rộng, vén rễ thần kinh sang hai bên để lấy đĩa đệm thuận lợi, không gây tổn thương rễ thần kinh. Nhưng nhược điểm làm cho cột sống yếu, dễ gây trượt đốt sống thứ phát. Sẹo dính và đau vết mổ kéo dài (hội chứng thiếu hổng cung sau).
- Mở cửa sổ xương (fenestration)
Chỉ định mở cửa sổ xương trong những trường hợp thoát vị lệch bên hoặc thoát vị lỗ ghép, cạnh lỗ ghép với biểu hiện lâm sàng chỉ đau một chân. Tuy nhiên trong lúc mổ, nếu thấy khó khăn thì cần phải chuyển kỹ thuật từ mở cửa sổ xương sang cắt cung sau để không gây tổn thương rễ thần kinh và đảm bảo sau mổ bệnh nhân hết đau.
Mở cửa sổ xương có ưu điểm là cắt cân cơ, dây chằng và xương ít nên không làm thay đổi độ vững của cột sống, bệnh nhân có thể ngồi dậy sớm và có thể không cần phải đeo nẹp đỡ lưng sau mổ.
Nhược điểm của phương pháp này là trường mổ chật chội và đối từng người to béo thì vết mổ khá sâu, nhìn khó, ánh sáng vào kém, vén rễ thần kinh khó khăn, có thể gặp rủi ro như làm tổn thương rễ thần kinh.
- Lấy đĩa đệm theo phương pháp kinh điển
Sau khi mở xương, vén màng cứng và rễ thần kinh về một bên rồi tiến hành lấy đĩa đệm bằng dụng cụ chuyên khoa. Đây là kỹ thuật kinh điển mà hầu hết các nhà phẫu thuật thần kinh ở trong nước cũng như nước ngoài vẫn áp dụng cho đến hiện nay.
Quan sát trong khi mổ 2359 trường hợp, chúng tôi nhận thấy như sau:
Đĩa đệm làm rách dây chằng dọc sau 181 (7,6%), trong đó đĩa đệm tự do trong ông sống là 49 (2,07%); đĩa đệm xuyên màng cứng 3 (0,12%); đĩa đệm xuyên rễ 2 (0,08%): phải mô màng cứng mới lấy được đĩa đệm là 11 (0,46%); mỏ xương thân đốt sống và sụn cốt hóa 35 (1,48%), trong đó phải dùng đục để đục bỏ sụn cốt hóa là 29 (1,2%); dây chằng vàng dày trên 5mm là 1248 (52,9%); không còn dây chằng vàng do đè ép lâu ngày là 135 (5,7%); giãn tĩnh mạch ngoài màng cứng 569 (24,12%).
- Sau khi cắt bỏ đĩa đệm thắt lưng có hàn xương không?
Hầu hết các tác giả đều cho rằng đối với đĩa đệm thắt lưng chỉ cắt bỏ đĩa đệm đơn thuần (simple discectomy) mà không cần hàn xương (lumbar discectomy without fusion), có nghĩa là, sau khi cắt bỏ đĩa đệm không cần đưa bà’t cứ nguyên vật liệu gì thay thế vào chỗ đĩa đệm vừa được lấy bỏ.
Theo các tác giả nước ngoài thì cắt bỏ đĩa đệm thắt lưng có hàn xương là chỉ định rất hãn hữu (seldom indications), chỉ áp dụng cho trường hợp thoát vị gây mất vững cột sống (a lumbar disc herniation in instability), tức là thoát vị gây trượt nhẹ đốt sống.
Đối với những trường hợp thoát vị gây mất vững cột sống, chúng tôi đã tiến hành cắt bỏ đĩa đệm và cố định cột sống bằng kỹ thuật bắt vít qua cuống (pedicle screw fixation) để đảm bảo cho bệnh nhân hết đau và tránh cho cột sống không bị trượt tiếp về sau (hình 6.3).
Hình 6.3: Hình ảnh CHT thoát vị L4-L5 gây trượt nhẹ L4 ra trước (độ I) (ảnh A) và sau khi cắt bỏ đĩa đệm đã cố định cột sống bằng bắt vít qua cuống sống (ảnh B) ở BN Đào Thị s. 52 tuổi; mổ ngay 22/4/2009
